O Boeing 737-8 MAX, registrado como ET-AVJ, operava um voo regular do Aeroporto Internacional Addis Abeba Bole (ADD) para o Aeroporto Internacional Jomo Kenyatta (NBO) em Nairóbi, Quênia, em 10 de março de 2019. Apenas oito minutos depois de alinhar na pista da ADD, às 5h44, horário local (GMT +3), o 737 MAX atingiu o solo a cerca de 28 milhas náuticas (51,8 quilômetros, 32,2 milhas) de Addis Abeba. Todas as 157 pessoas a bordo morreram no acidente, incluindo oito tripulantes (dois pilotos, cinco comissários de bordo e um oficial de segurança a bordo) e 149 passageiros. 

A Boeing entregou o avião em 17 de novembro de 2018. 

Foi o segundo acidente fatal do tipo de aeronave desde sua introdução em maio de 2017. O acidente anterior envolveu um Boeing 737 MAX da Lion Air que mergulhou no mar de Java, na costa da Indonésia, matando 189 pessoas em 29 de outubro de 2018. As autoridades indonésias divulgaram seu relatório final do voo JT610 da Lion Air em 25 de outubro de 2019, pouco antes do aniversário de um ano do acidente. 

Sistema de controle de voo do 737 MAX e anormalidades elétricas 

Embora as autoridades indonésias tenham encontrado deficiências nos procedimentos de manutenção da aeronave pouco antes de seu acidente fatal, também encontraram falhas nos processos de certificação da Federal Aviation Administration (FAA), bem como no infame Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Os investigadores etíopes, por sua vez, apontaram que “as anormalidades intermitentes do sistema de controle de voo começaram bem antes do voo do acidente”, o que indica que havia defeitos de produção presentes na aeronave. 

“As ações de manutenção relevantes começaram a ocorrer em dezembro de 2018, quando o avião tinha um mês de vida e incluíram várias revisões do piloto envolvendo flutuações temporárias de velocidade vertical e altitude”, continuou o relatório. Os investigadores também observaram que os pilotos da Ethiopian Airlines transmitiram três instâncias da aeronave rolando durante as operações do piloto automático e que os indicadores de atitude e velocidade vertical no Display Primário de Voo (PFD) “mostraram indicações erráticas e exageradas”. Além disso, o livro de registro de manutenção (MLB) do 737 MAX registrou vários casos de anomalias elétricas, como a Unidade Auxiliar de Energia (APU) passando por um desligamento de proteção devido a uma falha. Além da luz de falha do APU, a unidade conversora de partida (SCU) indicou que o sistema de partida do APU estava inoperante. 

Devido à falta de energia da tomada do computador pessoal do capitão, o relatório afirmou que a “possibilidade de defeitos intermitentes do sistema elétrico/eletrônico era um problema subjacente”. Todas as informações, portanto, poderiam apontar que o mau funcionamento do sensor de Ângulo de Ataque (AoA) na decolagem do 737 MAX ocorreu devido à perda de potência no Aquecedor do Sensor AoA esquerdo, elaborou a AAIB etíope. 

“As evidências indicam que a perda de energia foi provavelmente devido a uma falha elétrica/eletrônica intermitente relacionada à produção envolvendo o Sistema de Interconexão de Fiação Elétrica (EWIS) do avião e a parte do Sensor AOA”, continuou o relatório.  

Os investigadores também observaram que, após o acidente na Etiópia, “a Boeing informou ao NTSB que havia cometido um erro de projeto de engenharia em sua análise inicial de perigo do sensor AOA; Nem a Boeing, nem o NTSB, nem a FAA informaram as autoridades etíopes sobre esse erro crítico”. 

Um sensor mal calibrado do Lion Air 737 MAX ou uma colisão com um pássaro que impactou a aeronave da Ethiopian Airlines não poderia “explicar os alertas do sistema de voo, as mensagens de manutenção e as falhas do sistema elétrico/eletrônico que estavam ocorrendo nesses aviões nas semanas e dias anteriores aos acidentes. .” 

“Esses acidentes foram desencadeados por defeitos de qualidade de produção que se apresentaram como falhas intermitentes do sistema. Esses tipos de defeitos são difíceis de identificar e solucionar”, determina o relatório.  

Além disso, nem o MCAS nem a falta de treinamento do piloto foram a causa do acidente, pois “foi a falha dos sensores devido aos defeitos de qualidade da produção”, continuou o comunicado, levando ainda mais ao ponto de que se nada tivesse causado o AoA sensores para acionar o MCAS, “esses dois acidentes não teriam ocorrido”. 

O Comitê de Segurança de Transporte Nacional da Indonésia (KNKT) também apontou as falhas do MCAS, incluindo que a Boeing e a FAA precisam “examinar mais de perto o processo de desenvolvimento e certificação de sistemas cujo mau funcionamento pode levar à perda de controle do avião ”. 

MCAS e dados defeituosos de AoA derrubaram o 737 MAX da Ethiopian Airlines 

A AAIB etíope forneceu 88 descobertas que indicaram deficiências ou foram eventos significativos na linha do tempo do acidente. 

O Boeing 737 MAX, antes de sair do ADD, possuía um certificado de aeronavegabilidade válido e era mantido de acordo com os regulamentos e procedimentos corretos. Nada de anormal foi detectado após a análise do procedimento de decolagem, incluindo peso e balanceamento, que estavam dentro dos limites operacionais. No entanto, assim que a aeronave subiu no ar, os dados dos sensores AoA desviaram, e o stick shaker – indicando um estol aerodinâmico aos pilotos – continuou ativo até o final do voo. Embora os alertas Indicated Speed ​​(IAS) e Altitude (ALT) Disgree não tenham sido registrados no Flight Data Recorder (FDR), por cálculo, ambos deveriam ter disparado alguns segundos um do outro, antes de pararem simultaneamente. O Cockpit Voice Recorder (CVR) indicou que os pilotos não discutiram nenhum dos alertas no PFD. 

“Isto tem levado à incerteza quanto ao aparecimento de alertas e à tripulação que assim não aplicou o Check-list de velocidade não confiável não normal”. 

O sensor AoA esquerdo falhou imediatamente após a decolagem, de acordo com os investigadores. Como tal, o MCAS acionou repetidos movimentos de nariz para baixo usando dados errôneos até que os pilotos perdessem o controle do Boeing 737 MAX. O que exacerbou a situação foi a falta de consciência e treinamento do sistema por parte dos pilotos, “alertas confusos e o fator de sobressalto”, bem como o fato de que o MCAS foi projetado para confiar nos dados de um único sensor, tornando-o “vulnerável a ataques indesejados”. ativação.” Ainda assim, quando o capitão rebateu uma das duas entradas de compensação do MCAS, interrompendo o alerta do Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS), a compensação da aeronave não foi neutralizada devido a um motivo desconhecido pelos investigadores. 

Mais dois gatilhos MCAS foram observados pela AAIB etíope, com o quarto e último ocorrendo 18 segundos antes da aeronave atingir o solo. 

“Inserções repetitivas e não comandadas de avião com o nariz para baixo do MCAS devido à entrada errônea do AOA e seu sistema de ativação irrecuperável que fez o avião mergulhar com a taxa de -33.000 pés / min próximo ao solo foi a causa mais provável do acidente ”, concluiu o relatório. 

Fonte: AeroTime Hub