Semelhante ao National Transportation Safety Board (NTSB) dos Estados Unidos, o Bureau of Inquiry and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA) da França divulgou publicamente seus próprios comentários sobre o relatório final recentemente publicado sobre o acidente fatal do Boeing 737 MAX da Ethiopian Airlines. O Escritório de Investigação de Aeronaves da Etiópia (AIB) publicou suas descobertas em 23 de dezembro de 2022.

Enquanto isso, o NTSB divulgou publicamente suas próprias descobertas adicionais cinco dias depois, criticando os investigadores etíopes por omitirem detalhes importantes do relatório, incluindo as ações da tripulação e a atividade da vida selvagem no Aeroporto Internacional de Bole (ADD) em Addis Abeba, Etiópia. O BEA centrou-se nas ações dos pilotos ao longo do voo, algo que foi “insuficientemente abordado no relatório final da EAIB, nomeadamente no que diz respeito à sequência de eventos ocorridos antes do acionamento do 1º MCAS [Maneuvering Characteristics Augmentation System – ed. nota]”, comentaram os investigadores franceses.

Foco nas ações dos pilotos do 737 MAX da Ethiopian Airlines

O BEA se concentrou no fato de ter encontrado várias deficiências relacionadas à forma como a tripulação reagiu a vários alertas e às entradas de nariz para baixo do MCAS.

“As deficiências relativas à actuação dos tripulantes, nomeadamente na primeira fase do voo, não são acompanhadas de uma análise aprofundada das razões dos comportamentos observados, relativamente à sua formação, à sua experiência e à organização da empresa no que diz respeito à formação e princípios de aquisição de conhecimento”, observou o BEA em uma declaração antes de o departamento emitir seus próprios comentários.

De acordo com o BEA, seguindo os dados errôneos do sensor de ângulo de ataque (AoA) esquerdo, o shaker do manípulo esquerdo – indicando um estol aerodinâmico – foi ativado no voo. Como tal, a tripulação teve que aplicar o procedimento Approach to Stall ou Stall recovery, que é um item de memória descrito no Flight Crew Operating Manual (FCOM) e/ou no Quick Reference Handbook (QRH) da Boeing. No entanto, os pilotos apenas passaram a empurrar o nariz da aeronave para baixo, sem desabilitar o autothrottle e insistindo em acionar o sistema de piloto automático (A/P).

Assim como o NTSB, o BEA reiterou que várias análises foram realizadas pelo fabricante do sensor AoA sobre o motivo da falha do sensor, com os dados sendo entregues ao AIB. A investigação etíope concluiu que “a falha elétrica/eletrônica intermitente relacionada à produção envolvendo o Sistema de Interconexão de Fiação Elétrica do avião (EWIS) e a parte do Sensor AOA” era a culpada pela falha do instrumento. O NTSB concluiu que um objeto estranho, provavelmente um pássaro, impactou o sensor durante a decolagem. 

Além disso, após o aparecimento dos alertas Indicated Speed ​​(IAS) e Altitude (ALT) DISCORDE em ambos os Displays Primários de Voo (PFD), os pilotos devem ter aplicado a Lista de verificação de velocidade não confiável não normal. O primeiro item da lista de verificação é desativar o piloto automático, depois o acelerador automático e colocar os interruptores do Flight Director (F/D) na posição OFF antes de definir uma atitude de inclinação de 10° e o impulso do motor (N1) para 80%.

Os investigadores franceses concluíram que o capitão tentou, sem sucesso, acionar o A/P, não desligou o autothrottle e nenhum dos pilotos reconheceu os alertas IAS e ALT DISAGREE vocalmente, pois nada foi ouvido nos dados do Cockpit Voice Recorder (CVR). ).

Mas o capitão do Boeing 737 MAX da Ethiopian Airlines foi persistente em suas tentativas de ativar o A/P, fazendo-o prematuramente a 350 pés, apesar dos procedimentos da companhia aérea exigirem esperar pelo menos até que a aeronave atinja 500 pés de altitude.

“Esta ação prematura, embora não seja apropriada em condições de stick shaker, pode ser sintomática de um estado de estresse que se desenvolveu rapidamente após a ativação do stick shaker e do Master Caution imediatamente após a decolagem”, comentou o BEA.

Como a aeronave não conseguiu atingir a altitude adequada, o piloto fez outra tentativa, que falhou, levando-o a questionar em voz alta “o que está acontecendo?”, de acordo com os dados do CVR. O primeiro oficial não respondeu à pergunta e os investigadores franceses sugeriram que nenhum processo de aquisição de informações, verificação cruzada ou tomada de decisão da tripulação ocorreu após a segunda tentativa fracassada de ativar o A/P.  

Finalmente, na terceira tentativa a 1.000 pés, o piloto automático finalmente acionou. Mas como os pilotos escolheram uma velocidade acima do limite máximo de velocidade operacional (VMO/MMO), o piloto automático compensou o nariz do 737 MAX para baixo para acelerar e depois de ficar ligado por 33 segundos, o A/P desligou.

“A falta de redução de empuxo agravou as dificuldades encontradas pela tripulação para controlar a aeronave durante o restante do voo”, observou o BEA. Além disso, a autoridade francesa destacou que “a coordenação e a comunicação entre o capitão e o F/O [First Officer – ed. nota] era muito limitada e insuficiente”, e que a capacidade dos pilotos de estarem atentos à situação e resolver vários problemas ao longo do voo foi “profundamente impactada”. Além disso, a experiência de voo relativamente baixa do F/O pode ter contribuído para a falta de proatividade e as transcrições do CVR mostram que ele levou um susto desde o momento em que o stick shaker acionou. 

Outras questões além do MCAS

Enquanto o AIB etíope identificou a ativação errônea do MCAS como a provável causa do acidente, tanto o NTSB quanto o BEA veem as ações da tripulação como outro fator causador.

Enquanto o capitão aplicou uma entrada de compensação elétrica de nove segundos na segunda manobra de nariz para baixo do MCAS, não foi suficiente para conter a primeira e a segunda ativações do MCAS. Assim, a aeronave nunca foi totalmente compensada pelo restante do voo. Quando a velocidade da aeronave excedeu o VMO, os pilotos ouviram o aviso de excesso de velocidade e expressaram sua surpresa, observou o BEA, o que “pode indicar que, após retrair os flaps, a tripulação perdeu o controle dos valores IAS”. O acelerador automático ainda estava ligado.

“Durante esta fase, os esforços físicos aplicados pela tripulação na coluna provavelmente afetaram sua consciência situacional e seus recursos cognitivos e não permitiram que eles realizassem as ações adequadas”, disseram os investigadores franceses.

Como resultado, o BEA acrescentaria “as ações inadequadas da tripulação e o insuficiente Cockpit Resource Management (CRM)”, como uma das prováveis ​​causas do acidente fatal que ceifou a vida de 157 pessoas a bordo do 737 MAX.

As autoridades francesas também adicionariam cinco fatores contribuintes, incluindo a falha da tripulação em aplicar a manobra de aproximação para estol ou recuperação de estol e a lista de verificação de velocidade não confiável e não normal, tentativas persistentes do capitão de ativar o A/P, uso insuficiente de compensação elétrica , e a falha em reduzir o empuxo dos motores.

Finalmente, o BEA também apontou que o atual sistema Logipad da Ethiopian Airlines para divulgar informações sobre novos procedimentos e/ou sistemas operacionais não avalia a compreensão e aquisição de conhecimento das tripulações sobre os novos procedimentos e/ou sistemas.

“Este sistema foi usado para divulgar as informações relacionadas ao sistema MCAS emitidas após o acidente anterior do 737 Max e não permitiu à companhia aérea garantir que as tripulações tivessem lido e entendido corretamente essas informações”, concluiu o BEA.  

Fonte: AeroTime