O National Transportation Safety Board (NTSB) dos EUA publicou um segundo conjunto de comentários, apontando outras falhas no relatório final do Ethiopian Aircraft Accident Investigation Bureau (AIB) sobre o acidente de 2019 de um Boeing 737 MAX da Ethiopian Airlines, publicado em dezembro de 2022.

Inicialmente, o NTSB publicou seus comentários que foram excluídos do relatório da AIB, apesar da organização, juntamente com o Bureau of Inquiry and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA) da França, colaborar para detalhar o que aconteceu durante o voo fatal do voo ET302 da Ethiopian Airlines em março 2019. 

Os investigadores dos EUA criticaram o fato de que seus colegas etíopes omitiram fatores humanos, bem como danos a objetos estranhos (FOD) que também podem ter contribuído para o acidente.

O AIB da Etiópia, em vez disso, afirmou que os principais fatores contribuintes foram os defeitos de qualidade da produção, bem como o infame Sistema de Aumento de Características de Manobra (MCAS). No total, os investigadores do país apontaram 88 achados e que a provável causa do acidente foram “informações repetitivas e não comandadas do nariz do avião para baixo do MCAS devido a entradas errôneas do AOA e seu sistema de ativação irrecuperável”.

Falha elétrica não afetou o Boeing 737 MAX

Enquanto o AIB se concentrou em falhas elétricas da aeronave que estiveram presentes desde que o jato específico saiu da fábrica, o NTSB tem outras teorias sobre o motivo pelo qual o sensor de ângulo de ataque (AoA) forneceu dados defeituosos ao computador de bordo.

De acordo com o relatório final do investigador etíope, o aquecedor do sensor AoA do lado esquerdo estava com defeito, razão pela qual o MCAS foi acionado quando o Boeing 737 MAX estava saindo do Aeroporto Internacional Addis Abeba Bole (ADD). 

No entanto, o NTSB repreendeu essa alegação, apontando que “as condições presentes no momento do acidente estavam acima das temperaturas de congelamento sem a presença de umidade (ou seja, o gelo não poderia se formar independentemente do estado operacional do aquecedor)”. Como a palheta do sensor AoA na última iteração do 737 está conectada a dois resolvedores internos que medem independentemente o ângulo da palheta e os resolvedores e o aquecedor do sensor estão em circuitos elétricos diferentes, “uma perda de corrente elétrica no aquecedor da palheta do sensor AOA não não indicam uma falha elétrica dos dois resolvedores AOA internos”, continuou o NTSB.

Além disso, a Collins Aerospace, empresa que fornece os sensores AoA à Boeing, realizou uma análise de árvore de falhas. Segundo a agência norte-americana, a análise concluiu que “não houve modo de falha elétrica que fosse consistente com as circunstâncias do acidente”. Como tal, o NTSB reiterou mais uma vez que um impacto de FOD, como um pássaro, provavelmente colidiu com o sensor, razão pela qual enviou dados incorretos aos sistemas da aeronave.

Em sua crítica inicial ao relatório, os investigadores dos EUA também observaram que o AIB deixou de fora “informações factuais, análises, descobertas, fatores contribuintes e recomendações de segurança em relação aos perigos das aves e à eficácia da mitigação das aves”.

A análise da árvore de falhas acima mencionada pela Collins Aerospace estabeleceu que um único “modo de falha – um impacto de objeto estranho levando a uma separação de palhetas AOA – poderia resultar em uma perda simultânea de corrente elétrica através do aquecedor de palhetas e uma mudança comum em ambos os valores de saída do resolver e permaneçam consistentes com todas as circunstâncias do voo do acidente.”

Descoberta enganosa do MCAS

Uma das conclusões do AIB foi que a Boeing e/ou a Federal Aviation Administration (FAA) não informaram adequadamente os operadores sobre as condições em que o MCAS seria ativado.

“O MCAS nunca teria ativado o ajuste repetido do nariz para baixo se os flaps ainda estivessem abaixados, mesmo na presença de AOA errôneo”, dizia a descoberta do escritório da Etiópia, apontando que isso não estava incluído no Flight Crew Operating Manual (FCOM). ou uma Diretriz de Aeronavegabilidade (AD). Este último é publicado pela FAA nos EUA, pois as agências de segurança são as principais autoridades de certificação de programas de aeronaves e outros produtos aeroespaciais de fabricantes localizados no mesmo condado.

O NTSB refutou esse comentário, argumentando que, embora seja verdade que o boletim FCOM da Boeing e o AD da FAA não incluíam informações sobre a posição do flap necessária para a ativação do MCAS, o fabricante informou os operadores em uma mensagem multioperador em 10 de novembro de 2018. A mensagem foi enviada para “Clientes 737NG/MAX, Diretores Regionais, Gerentes Regionais e Bases de Serviço de Campo da Boeing”.

Como tal, o fato de o AIB ter incluído a mensagem multioperador em seu relatório, mas não ter mencionado as informações dos flaps que estavam nos documentos “é enganoso”, de acordo com o NTSB.

A agência dos EUA também criticou a menção do AIB de um “erro de projeto de engenharia em sua análise inicial de perigo do sensor AOA” que foi feito pela Boeing e supostamente não comunicado às autoridades etíopes.

Tanto a árvore de falhas original quanto a corrigida para o sistema de referência inercial de dados aéreos do Boeing 737 MAX concluíram que o evento “Misleading Air Data from L & R ADIRU – Airspeed/Altitude” era extremamente improvável. Portanto, atendeu aos requisitos do Código de Regulamentações Federais dos Estados Unidos. 

Ambas as árvores de falhas foram fornecidas aos investigadores indonésios e etíopes em agosto de 2019 e foram tornadas públicas em outubro de 2019 e junho de 2021, quando o relatório final do voo JT610 da Lion Air foi publicado e o registro do NTSB para esse acidente foi aberto ao público, respeitosamente.

Fonte: AeroTime